Granowo ___________________
												(data)
___________________________________
(imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela)
___________________________________
(adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)
___________________________________
   (kod pocztowy, miejscowość)
    ___________________________________
    (nr telefonu)

  Zakład Gospodarki Komunalnej
w Granowie Sp. z o.o.
ul. Poznańska 44 , 62-066 Granowo                                                     

                                                                                            
WNIOSEK 
O ZAPEWNIENIE DOSTAWY WODY I ODBIORU ŚCIEKÓW

Zwracam się z prośbą o wydanie zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków 
dla obiektu  .……………………………………………………………………………………………
zlokalizowanego na dz. nr ewid …………………………..……………………………………………
przy ulicy  ……………………………..…………………… w ………………………………………
									(miejscowość)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ZGK w Granowie Sp. z o.o.

………………………………………
                (podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
Mapka zasadnicza – 1 egzemplarz	

Informacja o ochronie danych osobowych

25 maja 2018r weszły w życie nowe przepisy unijne, tj. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r tzw. RODO. Rozporządzenie to dotyczy ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i ich swobodnym przepływem. RODO uchyla dyrektywę 95/56/W, która do tej pory regulowała w krajach UE przetwarzanie danych osobowych.
W związku z powyższym jesteśmy zobligowani do poinformowania Państwa o następujących sprawach.
Administratorem danych osobowych jest Sebastian Janelt - Prezes Zakładu Gospodarki Komunalnej w Granowie Sp. z o.o. ul. Poznańska 44, 62-066 Granowo, tel. 61 44 72 001 wew. 29,
Inspektor Ochrony Danych Osobowych – iodo@wpinfo.com.pl
Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie Ustawy z dnia 7 czerwca 2001r o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków w celu dopełnienia obowiązków wynikających z w/w Ustawy.
Informacje nie będą przekazywane do państw trzecich, będą przechowywane przez okres trwania umowy i przez 5 pełnych lat po jej rozwiązaniu. 
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 
Wnioskodawcy przysługuje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego UODO. Informujemy również, że dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu.