Granowo ___________________
												(data)
_________________________________________________________
(imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela)
_________________________________________________________
    (adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)
_________________________________________________________
       (kod pocztowy, miejscowość)
_________________________________________________________
     (nr telefonu)

 Zakład Gospodarki Komunalnej
w Granowie Sp. z o.o.
ul. Poznańska 44 ,62-066 Granowo

WNIOSEK
O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH 
NA WYKONANIE SIECI KANALIZACYJNEJ 

Zwracam się z prośbą o wydanie warunków technicznych na wykonanie sieci kanalizacyjnej 
planowanej przy ul. ………………………………………………………………………………..…...
na dz. nr ewid. …………………………… w miejscowości ………………………………..…………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ZGK w Granowie Sp. z o.o.

……………………………………
               	  (podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
Mapka sytuacyjna – 1 egzemplarz	

Informacja o ochronie danych osobowych

25 maja 2018r weszły w życie nowe przepisy unijne, tj. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r tzw. RODO. Rozporządzenie to dotyczy ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i ich swobodnym przepływem. RODO uchyla dyrektywę 95/56/W, która do tej pory regulowała w krajach UE przetwarzanie danych osobowych.
W związku z powyższym jesteśmy zobligowani do poinformowania Państwa o następujących sprawach.
Administratorem danych osobowych jest Sebastian Janelt - Prezes Zakładu Gospodarki Komunalnej w Granowie Sp. z o.o., ul. Poznańska 44, 62-066 Granowo, tel. 61 44 72 001 wew. 29,
Inspektor Ochrony Danych Osobowych – iodo@wpinfo.com.pl
Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie Ustawy z dnia 7 czerwca 2001r o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków w celu dopełnienia obowiązków wynikających z w/w Ustawy.
Informacje nie będą przekazywane do państw trzecich, będą przechowywane przez okres trwania umowy i przez 5 pełnych lat po jej rozwiązaniu. 
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 
Wnioskodawcy przysługuje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego UODO. Informujemy również, że dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu.